فرم پذیرش مراجعه‌کننده ماساژ

نام و نام خانوادگی:

تاریخ تولد:

تاریخ مراجعه:

شماره موبایل:

شغل

آدرس:

نحوه‌ی آشنایی با ما:

نام و نام خانوادگی ماسور:

نوع ماساژ:

آیا مصرف دخانیات (سیگار، قلیان و...) دارید؟

بله خبر

آیا از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کنید؟

بله خبر

آیا شخص پراسترسی هستید یا محیط کار/زندگی شما استرس‌زاست؟

بله خبر

آیا سابقه‌ی ماساژ دارید؟

بله خبر

بعد از ماساژ، حالت غیرطبیعی برای شما پیش آمده است؟

بله خبر

آیا به روغن ماساژ حساسیت دارید؟

بله خبر

آیا در دوران قاعدگی هستید؟

بله خبر

هدف شما از دریافت ماساژ:

ریلکسیشن کاهش درد/بهبود دامنه حرکتی درمان آسیب‌دیدگی خاص افزایش عملکرد ورزشی سایر

در یک سال گذشته جراجی داشته‌اید؟ علت:

توضیح سایر بیماری‌ها یا شرایط خاص:

سطح فعالیت روزانه‌ی شما به چه میزان است؟

کم متوسط زیاد

شدت فشار دست:

کم متوسط زیاد

نواحی بدن که تمایل دارید بیشتر کار شود:

نواحی بدن که تمایل ندارید لمس شود:

آیا در حال حاضر جایی از بدن‌تان درد دارد؟

بله خیر

اگر بله، لطفاً نام آن ناحیه را برایمان بنویسید:

من با آگاهی این فرم را پر کرده و تأیید می‌کنم که اطلاعات سلامتی خود را صادقانه ارائه داده‌ام. آگاه هستم که خدمات ماساژ ممکن است شامل فشار و کشش عضلانی باشد و برای تجربه‌ای امن و مناسب اعلام می‌کنم که در 72 ساعت گذشته از مشروبات الکلی یا مواد مخدر استفاده نکرده‌ام. با پر کردن این فرم، مسئولیت سلامتی خود را برعهده می‌گیرم و مربی ماساژ بهترین تجربه ممکن را برای من فراهم می‌کند.

تأیید می‌نمایم.